Inschrijfformulier

Stap 1 van 8

12%

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Anders

Achternaam(Vereist)

Meisjesnaam

Voorletters(Vereist)

Roepnaam(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

DD slash MM slash JJJJ

Geboorteplaats

Beroep

Burgerlijke staat

Indien partner in dezelfde praktijk, graag naam en geboortedatum

Indien kind(eren) jonger dan 16 jaar: deelt u het gezag met een ouder?

Nee

Indien gezag samen met andere ouder, is deze akkoord met inschrijving?

Nee

Onbekend

Adresgegevens

Straatnaam(Vereist)

Huisnummer(Vereist)

Postcode(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

Mobiel

E-mail(Vereist)

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

Naam zorgverzekeraar(Vereist)

Verzekeringsnummer(Vereist)

Verzekering begindatum

MM slash DD slash JJJJ

BurgerServiceNummer(Vereist)

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Naam(Vereist)

Adres

Plaats

Telefoonnummer(Vereist)

E-mail

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Naam(Vereist)

Adres

Telefoonnummer(Vereist)

Plaats

E-mail

Van welke apotheek gaat u gebruik maken?(Vereist)

Apotheek Numansdorp, Burg, de Zeeuwstraat 22a 3281AJ Numansdorp

Anders

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?

Geneesmiddel en/of hulpstof

Bijwerking

Gebruikt u medicijnen?(Vereist)

Nee

Naam geneesmiddel

Hoeveel mg

Gebruik per dag

Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?

Welk geneesmiddel geeft problemen?

Welk probleem heeft u?

Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?

Nee

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Suikerziekte

Bij u

Nee

In uw familie

Nee

Hart/vaatziekte

Bij u

Nee

In uw familie

Nee

Nierziekte

Bij u

Nee

In uw familie

Nee

Hoge bloeddruk

Bij u

Nee

In uw familie

Nee

Astma of COPD

Bij u

Nee

In uw familie

Nee

Epilepsie

Bij u

Nee

In uw familie

Nee

Andere ziekten

Bij u

In uw familie

Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?

Nee

Welke?

Krijgt u een griepvaccinatie?(Vereist)

Nee

Waarom?

Bent u onder behandeling van een specialist?

Nee

Bij wie / welk ziekenhuis

Bent u wel eens geopereerd?

Nee

Waaraan en wanneer?

Heeft u ooit een ongeval gehad?

Nee

Wanneer?

Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven

Leefstijl

Rookt u?

Nee

Hoeveel sigaren/ sigaretten per dag?

Gebruikt u alcohol?

Nee

Hoeveel consumpties per dag/ per week?

Gebruikt u drugs?

Nee

Welke?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.

Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen

Nee

Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling

Nee

Gegevens bij andere zorgverleners opvragen(Vereist)

Nee, nooit

Nee, tenzij

Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling

Ja, onder voorbehoud

Tenzij

Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners(Vereist)

Nee, nooit

Nee, tenzij

Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling

Ja, onder voorbehoud

Tenzij

Overige opmerkingen

Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist)

Sectie-einde

Recaptcha

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.